Sistema sanitario degli Stati Uniti:

Per comprendere la peculiarità americana occorre risalire alla Seconda guerra mondiale, quando il governo federale impose un rigido controllo dei salari allo scopo di contenere le pressioni inflazionistiche generate dall’economia di guerra. Attraverso il National War Labor Board, l’organo incaricato di regolare i rapporti di lavoro nel periodo bellico, il governo bloccò gli aumenti salariali diretti. Le imprese, tuttavia, si trovavano a competere ferocemente per una manodopera resa scarsa dalla mobilitazione militare, e non potendo attrarre lavoratori tramite incrementi di stipendio, iniziarono a offrire benefici accessori non monetari, i cosiddetti fringe benefits, tra i quali assunse rapidamente un ruolo centrale la copertura assicurativa sanitaria, poiché tali benefici non rientravano nel perimetro dei controlli salariali imposti dal governo.

Questa prassi, nata come espediente contingente per aggirare i vincoli bellici, si consolidò negli anni successivi grazie a un intervento del fisco federale che ne sancì la convenienza strutturale. Nel 1943 l’Internal Revenue Service stabilì in via amministrativa che i contributi versati dalle aziende per le polizze sanitarie collettive dei dipendenti non costituissero reddito imponibile per il lavoratore. Dopo un breve periodo di incertezza normativa negli anni immediatamente successivi, il Congresso intervenne nel 1954 codificando stabilmente questo principio nella riforma organica del codice tributario federale, l’Internal Revenue Code del 1954, la cui sezione 106 sancisce l’esclusione dal reddito imponibile dei contributi datoriali per l’assicurazione sanitaria. Questa esenzione fiscale, tuttora vigente, ha rappresentato l’incentivo economico decisivo che ha reso l’assicurazione sanitaria legata al rapporto di lavoro (Employer-Sponsored Insurance) il pilastro portante del sistema sanitario americano, un’eredità storica di scelte fiscali contingenti piuttosto che il frutto di una progettazione deliberata di politica sanitaria.

Il Hill-Burton Act (1946): infrastrutture ospedaliere e assistenza indigente

Il primo intervento federale di ampio respiro in materia sanitaria fu il Hospital Survey and Construction Act, meglio noto come Hill-Burton Act dal nome dei suoi proponenti, il Senatore democratico dell’Alabama Lister Hill e il Senatore repubblicano dell’Ohio Harold H. Burton. La legge fu approvata dal Congresso e firmata dal Presidente Harry S. Truman il 13 agosto 1946, in un contesto segnato dalla scarsità di infrastrutture ospedaliere adeguate, particolarmente acuta nelle aree rurali del paese, dopo anni di sotto-investimento dovuti alla Grande Depressione e alla mobilitazione bellica.

A differenza di Medicare e Medicaid, il Hill-Burton Act non istituiva un programma assicurativo né erogava direttamente prestazioni sanitarie ai cittadini: il suo oggetto era la costruzione e la modernizzazione delle strutture ospedaliere. La legge autorizzava lo stanziamento di sovvenzioni federali (federal grants) agli Stati per la realizzazione di indagini conoscitive sul proprio patrimonio ospedaliero e per il finanziamento di nuove costruzioni o ristrutturazioni di ospedali e centri di sanità pubblica, secondo un meccanismo di cofinanziamento che copriva fino al 33,33% del costo dei progetti approvati. La normativa fissava inoltre un parametro di riferimento per valutare l’adeguatezza dell’offerta ospedaliera, stabilito in un massimo di 4,5 posti letto ogni mille abitanti, elevabile fino a cinque e mezzo nelle aree a minore densità demografica.

La contropartita imposta agli ospedali beneficiari dei fondi federali costituisce l’aspetto di maggiore rilevanza per la storia del sistema sanitario statunitense: gli enti ospedalieri senza scopo di lucro che ricevevano sovvenzioni ai sensi del Hill-Burton Act si obbligavano a fornire un ragionevole volume di prestazioni sanitarie gratuite o a tariffa ridotta ai cittadini privi delle risorse per sostenerne il costo, oltre a garantire l’accesso alle proprie strutture senza discriminazioni fondate su razza, credo religioso o colore della pelle, sebbene la legge stessa, nella sua formulazione originaria, ammettesse un’eccezione per gli ospedali che offrissero strutture separate ma equivalenti per gruppi di popolazione distinti, clausola che rifletteva la persistenza della segregazione razziale legale nel sistema sanitario statunitense di quegli anni. L’obbligo di assistenza gratuita, sebbene di portata limitata e progressivamente attenuato nei decenni successivi, rappresenta il primo precedente normativo federale che abbia collegato il finanziamento pubblico delle infrastrutture sanitarie a un dovere di assistenza verso le fasce indigenti della popolazione, anticipando concettualmente, seppure con strumenti del tutto diversi, la logica redistributiva che avrebbe ispirato Medicaid due decenni più tardi.

La svolta del 1965: la nascita di Medicare e Medicaid

Il 30 luglio 1965 il Presidente Lyndon B. Johnson firmò gli emendamenti alla legge sulla sicurezza sociale (Social Security Amendments of 1965), nell’ambito del programma di riforme sociali noto come Great Society. Questa legislazione istituì i due principali programmi sanitari pubblici federali tuttora operanti, Medicare e Medicaid, colmando una lacuna che fino a quel momento aveva lasciato prive di tutela pubblica ampie fasce della popolazione anziana e indigente, categorie che le assicurazioni private tendevano a escludere o a coprire con premi proibitivi in ragione del rischio sanitario più elevato.

Medicare

Istituito dal Titolo XVIII del Social Security Act, nacque con l’obiettivo di garantire una copertura sanitaria uniforme ai cittadini di età pari o superiore a sessantacinque anni, categoria che all’epoca risultava tra le più esposte alla povertà e priva in larga misura di assicurazione. Il programma venne successivamente esteso anche alle persone affette da disabilità permanenti e ai pazienti affetti da insufficienza renale allo stadio terminale (End-Stage Renal Disease). A differenza di Medicaid, Medicare è un programma interamente federale, amministrato oggi dai Centers for Medicare & Medicaid Services, e si articola in quattro componenti distinte, ciascuna con una funzione e un meccanismo di finanziamento propri:

• Part A, che copre l’assistenza ospedaliera ed è finanziata attraverso un’imposta specifica sui redditi da lavoro.
• Part B, che copre le prestazioni mediche ambulatoriali ed è finanziata tramite premi mensili a carico degli assistiti e fondi generali del bilancio federale.
• Part C, denominata Medicare Advantage, che consente agli assistiti di optare per piani gestiti da compagnie assicurative private ma approvati e regolati da Medicare.
• Part D, che copre l’acquisto di farmaci soggetti a prescrizione, introdotta nel 2003 durante la presidenza di George W. Bush.

Medicaid

Medicaid, istituito dal Titolo XIX del medesimo Social Security Act, fu concepito per fornire assistenza sanitaria a persone e famiglie con redditi e risorse limitate. A differenza di Medicare, Medicaid presenta una natura ibrida, poiché è amministrato dai singoli Stati federati ma cofinanziato dal governo federale attraverso una quota di compartecipazione denominata Federal Medical Assistance Percentage, calcolata in base al reddito pro capite di ciascuno Stato. Questa struttura di governance decentrata comporta che i requisiti di reddito per l’accesso al programma, così come l’ampiezza delle prestazioni coperte, varino considerevolmente da uno Stato all’altro, generando un sistema di tutele sanitarie pubbliche fortemente disomogeneo sul territorio nazionale. Il Medicaid è stato profondamente riformato dalla One, Big, Beautiful Bill Act approvata nel 2025 dal Congresso a maggioranza repubblicana che aumenta i costi a carico degli Stati e ne riduce la partecipazione statale. Inoltre impone dei nuovi requisiti lavorativi per poter accedere al programma.

Il fallimento dell’Health Security Act (1993-1994) e la sua eredità politica

Tra l’istituzione di Medicare e Medicaid nel 1965 e l’approvazione dell’Affordable Care Act nel 2010, il tentativo più organico di riforma complessiva del sistema sanitario statunitense fu l’iniziativa promossa dall’Amministrazione Clinton nel corso del suo primo anno di mandato. Il 25 gennaio 1993, appena cinque giorni dopo l’insediamento, Clinton istituì una Task Force on National Health Care Reform, alla cui presidenza pose la First Lady Hillary Rodham Clinton, affiancata da un gruppo di lavoro interdipartimentale della Casa Bianca coordinato dal consigliere Ira Magaziner. Il 22 settembre 1993 il Presidente presentò il proprio piano dinanzi a una sessione congiunta del Congresso, invocando una riforma “universale e comprensiva” del sistema sanitario nazionale.

La proposta legislativa, denominata Health Security Act, fu formalmente presentata al Congresso il 22 novembre 1993 al Senato, con il senatore democratico del Maine George Mitchell come primo firmatario, e il 20 novembre alla Camera, sponsorizzata dal deputato democratico del Missouri Richard Gephardt. Il testo, esteso per 1342 pagine, prevedeva l’istituzione di una copertura sanitaria universale obbligatoria per ogni cittadino, un sistema di alleanze sanitarie regionali (health alliances) per l’acquisto collettivo delle polizze, e un obbligo per i datori di lavoro di farsi carico dell’80% del costo medio dell’assicurazione dei propri dipendenti, con sussidi pubblici destinati a piccole imprese, disoccupati e lavoratori autonomi. Il finanziamento del sistema avrebbe fatto perno su nuove imposte sui redditi da lavoro e su una supervisione centralizzata affidata a un organo di nuova istituzione, il National Health Board.

Il progetto non giunse mai a un voto in nessuna delle due Camere del Congresso. Il fallimento derivò dalla concomitanza di più fattori. Sul piano procedurale, la Casa Bianca fu criticata per la scarsa trasparenza dei lavori della Task Force, al punto che l’Association of American Physicians and Surgeons intentò una causa legale invocando il Federal Advisory Committee Act per costringere alla pubblicazione dei verbali delle riunioni. Sul piano politico, la proposta incontrò l’opposizione organizzata delle compagnie assicurative, che finanziarono un’incisiva campagna pubblicitaria televisiva nota con il nome dei due protagonisti fittizi, “Harry and Louise”, capace di orientare l’opinione pubblica contro la complessità e l’ingerenza statale percepita nel piano. Sul piano sostanziale, la mole e la complessità normativa del testo, unite alla resistenza di una parte dello stesso schieramento democratico che lo giudicava eccessivo o al contrario insufficiente, resero impossibile costruire una maggioranza stabile. Dopo mesi di negoziati infruttuosi su una versione ridimensionata, il 26 settembre 1994 lo stesso Senatore Mitchell, promotore del disegno di legge, ne dichiarò pubblicamente il fallimento definitivo.

Le conseguenze politiche di questa sconfitta si rivelarono di lunghissimo periodo. L’insuccesso dell’Health Security Act contribuì in modo significativo al clima politico che condusse, nelle elezioni di medio termine del novembre 1994, alla cosiddetta “rivoluzione repubblicana” guidata da Newt Gingrich, con la conquista da parte del Partito Repubblicano del controllo di entrambe le Camere del Congresso per la prima volta dagli anni Cinquanta. Questo mutamento negli equilibri parlamentari, unito al trauma politico lasciato dal fallimento del 1993-1994 nella memoria della classe dirigente democratica, produsse un lungo periodo di sostanziale immobilismo legislativo in materia di riforma sanitaria strutturale: per circa quindici anni, fino alla presentazione dell’Affordable Care Act sotto la presidenza di Barack Obama, nessuna amministrazione tentò più di riproporre un disegno di riforma comprensiva del sistema sanitario nazionale, limitandosi il Congresso a interventi settoriali e incrementali, quali l’istituzione del Children’s Health Insurance Program nel 1997 o l’introduzione della Part D di Medicare nel 2003. Non a caso, l’Amministrazione Obama trasse esplicitamente insegnamento da questo precedente, scegliendo una strategia negoziale diversa, maggiormente ancorata al lavoro delle commissioni congressuali e meno centrata su un singolo testo elaborato dall’esecutivo, proprio per evitare di ripetere gli errori procedurali che avevano condannato il piano Clinton.

L’Affordable Care Act (2010): struttura e pilastri

Nel marzo 2010 il Presidente Barack Obama firmò il Patient Protection and Affordable Care Act, comunemente noto come Obamacare, la più ampia riforma del sistema sanitario statunitense dai tempi dell’istituzione di Medicare e Medicaid. La riforma intervenne su un contesto caratterizzato da milioni di cittadini privi di copertura assicurativa e dalla prassi diffusa tra le compagnie assicurative private di rifiutare la stipula di polizze, o di applicarne di eccessivamente onerose, nei confronti di soggetti affetti da patologie preesistenti (pre-existing conditions), ossia condizioni mediche diagnosticate prima della richiesta di assicurazione.

La riforma si articola attorno a tre pilastri fondamentali. Il primo consiste in un insieme di tutele per i consumatori, tra cui il divieto per le compagnie assicurative di negare la copertura o di applicare premi maggiorati in ragione di condizioni preesistenti, l’obbligo di consentire ai figli di rimanere iscritti alla polizza dei genitori fino al compimento dei ventisei anni di età, e l’eliminazione dei tetti massimi di spesa vitalizi che in precedenza le assicurazioni potevano imporre. Il secondo pilastro riguarda l’obbligo assicurativo individuale, il cosiddetto individual mandate, che imponeva ai cittadini di dotarsi di una copertura sanitaria minima pena una sanzione fiscale; tale sanzione venne successivamente azzerata dal Congresso nel 2017. A questo si affianca la creazione dei mercati assicurativi regolati, i marketplaces o exchanges, portali gestiti a livello statale o federale attraverso i quali i cittadini privi di copertura aziendale possono acquistare polizze private beneficiando, in base al proprio reddito, di sussidi federali sotto forma di crediti d’imposta. Il terzo pilastro consiste nell’espansione di Medicaid, che la legge estendeva a tutti gli individui con reddito fino al 138%della soglia di povertà federale, ampliando in modo significativo la platea dei beneficiari del programma.